#1 Pytanie

Odpowiedź

lek. Ewa Łukaszek- Gwóźdź

/ 2011-11-19

Cukrzycowa choroba nerek występuje u 20-40% chorych na cukrzycę i jest najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerek oraz schyłkowej niewydolności nerek. Zwykle jednak choroba ta pozostaje nierozpoznawana.

Wczesne rozpoznanie nefropatii cukrzycowej ma zasadnicze znaczenie dla właściwego postępowania terapeutycznego. Szczególną rolę odgrywa pojawienie się niewielkich ilości albumin w moczu - mikroalbuminurii, co pozwala na rozpoznać wczesną postać choroby. Podobnie jak inne formy przewlekłej choroby nerek, cukrzycowa choroba nerek powoduje stopniowe pogarszanie się czynności nerek, często nieodwracalne, mimo podejmowanego leczenia.

Na całym świecie stopniowo zwiększa się częstość występowania zarówno cukrzycy, jak i cukrzycowej choroby nerek. Z tego względu zaleca się u chorych na cukrzycę rokroczne wykonywanie badań przesiewowych w kierunku cukrzycowej choroby nerek. Należy do nich oznaczenie stężenia kreatyniny i albumin w surowicy krwi. W rozpoznawaniu tej choroby szczególnie ważna jest ocena mikroalbuminurii, ponieważ utrata niewielkich ilości albumin z moczem jest wczesnym objawem klinicznym uszkodzenia nerek, mogącym pojawić się na kilka lat przed zmniejszeniem wartości wskaźnika przesączania kłębuszkowego GRF. Obecnie badanie moczu można przeprowadzić z kropli moczu. Na podstawie takiej próbki można wyłonić chorych ze zwiększonym wydalaniem albumin. Mierzy się stosunek albumin do kreatyniny ACR. Jeśli wartość ARC jest zwiększona, należy podjąć działania zmierzające do opóźnienia postępu choroby i zmniejszenia ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia.

Powszechnie wiadomo, że cukrzyca jest czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia, ale ostatnio cukrzycową chorobę nerek uznaje się za niezależny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Mikroalbuminuria wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym niezależnie od współistnienia cukrzycy. U chorych na obie te dolegliwości ryzyko sercowo-naczyniowe jest większe i rośnie w miarę postępu zmian w nerkach.

Kilka informacji o powstawaniu zmian w nerkach
Przez nerki przepływa ok. 25% pojemności wyrzutowej serca. Chociaż 20% osocza przepływającego przez nerki (tj. ok.180 l) podlega przesączaniu w kłębuszkach, w moczu są obecne tylko niewielkie ilości białka. W warunkach prawidłowych znaczna część białek osocza jest przesączana w kłębku, a następnie odzyskiwana w komórkach cewki bliższej, co zapobiega ich wydalaniu z moczem. Pojawienie się białka, na ogół albumin, w moczu jest zjawiskiem zawsze nieprawidłowym i często jednym z pierwszych sygnałów świadczących o obecności jakiejś formy przewlekłej choroby nerek, w tym cukrzycowej choroby nerek.

Przewlekła choroba nerek 
To uszkodzenie nerek rozpoznawane na podstawie białkomoczu lub wartości GRF<60ml/min/1,73 m3 powierzchni ciała utrzymujących się przez co najmniej 3 miesiące. 

Wskaźnik przesączania kłębuszkowego GRF 
To wskaźnik czynnej masy nerek, dlatego jego oznaczenie jest najbardziej wiarygodną metoda wykrywania i kontroli uszkodzenia nerek.

U osób z cukrzycową chorobą nerek proces chorobowy rozpoczyna się przerostem nerek i nadmiernym przesączaniem, z powodu zwiększonego przepływu osocza przez nerki. Podwyższony poziom cukru we krwi (hiperglikemia) przyczynia się do zwiększenia GRF o 5-10%. Następstwem nadmiernego przesączania jest utrata białka, głównie albuminy, które przenikają przez kłębuszek i trafiają do przestrzeni, w której wytwarza się mocz. Pojawienie się w niej albumin zwiększa ich wydalanie z moczem i dochodzi do mikroalbuminurii. Mikroalbuminuria to ilość albumin w moczu w granicach 30-300 mg/24 godz. Pojawienie się albumin w moczu oznacza początek zmniejszania się GRF. Dochodzi wówczas do zamykania się naczyń włosowatych tkanki łącznej kłębuszków nerkowych i tkanki śródmiąższowej, przez co zmniejsza się powierzchnia przesączania kłębuszkowego. To prowadzi do dalszego zmniejszania się GRF. Białka gromadzące się w komórkach nabłonka cewek pobudzają uwalnianie substancji zapalnych uszkadzających cewki nerkowe, powodując ich zwłóknienie. Białkomocz pogłębia uszkodzenie cewek i tkanki śródmiąższowej oraz bliznowacenie miąższu nerek, co jeszcze bardziej zmniejsza wartość GRF. W rozwoju i postępie mikroalbuminurii oraz cukrzycowej choroby nerek ważną rolę odgrywają nadciśnienie tętnicze i hiperglikemia. Badania wykazały, że duży wpływ na rozwój cukrzycowej choroby nerek ma niewłaściwa kontrola cukru we krwi. Opanowanie hiperglikemii jest więc podstawą leczenia chorych z cukrzycową chorobą nerek.
Pewne czynniki mogą zwiększać ilość albumin w moczu, np.: wysiłek fizyczny, zakażenie dróg moczowych, gorączka, niewydolność serca, znaczna hiperglikemia, nadciśnienie tętnicze oraz spożycie białka. Wyjściowe stężenie albumin w moczu sięgające górnej wartości normy lub jego wyraźne zwiększenie, może zwiastować rozwój cukrzycowej choroby nerek. W takich przypadkach należy wykonywać badania kontrolne raz na pół roku, zwłaszcza u osób z grupy zwiększonego ryzyka.
Wczesne rozpoznanie cukrzycowej choroby nerek pozwala zoptymalizować leczenie zachowawcze i podjąć działania zmierzające do zachowania czynności nerek. Do takich działań należą: zmniejszenie masy ciała, stosowanie diety niskobiałkowej, zaprzestanie palenia tytoniu oraz unikanie leków uszkadzających nerki, szczególnie niesterydowych leków przeciwzapalnych. Metforminę, lek podawany chorym na cukrzycę, powodujący kwasicę mleczanową, należy przerwać, gdy stężenie kreatyniny we krwi przekroczy 1,4mg/dl u kobiet i 1,5 mg/dl u mężczyzn.

Przewlekła choroba nerek uważana jest też za ważny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Podczas badania przeprowadzonego z udziałem ponad 2500 osób, u których nie wystąpiły dotąd choroby układu krążenia, ryzyko względne wystąpienia powikłania sercowo-naczyniowego zwiększało się ponad dwukrotnie, gdy wydzielanie albumin z moczem wynosiło co najmniej 15 mikrogramów/min. Ryzyko to zwiększało się niezależnie od wieku, klirensu kreatyniny, stanu cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, stężenia całkowitego cholesterolu oraz stężenia lipoprotein o dużej gęstości LDL.
Cukrzycowa choroba nerek jest częstym powikłaniem cukrzycy, dlatego należy starać się opóźniać proces postępowania tego schorzenia. Możemy wpływać na kilka czynników ryzyka tej choroby, takich jak: otyłość, zaburzenia gospodarki lipidowej, niedokrwistość, palenie tytoniu, nadmiar białka w diecie. Dieta optymalna jest więc dobrą metodą prewencyjną cukrzycowej choroby nerek.

lek. Ewa Łukaszek- Gwóźdź
ARKADIA II KATOWICE 
Lekarze optymalni, dietetyka
Prądy selektywne, układanie jadłospisów
wizyty domowe, EKG, UKG, HOLTER
Tel. 503-144-481, 32 353-20-27
Katowice-Bogucice, ul, Kujawska 1


Artykuł na podstawie pracy: Rationale and stratiegies for early detection and management of diabetic kidney disease; Mayo clinic proc.


Artykuł ukazał się w miesięczniku "Optymalni" - maj 2010

1%

DLA ZDROWIA
I LEPSZEJ PRZYSZŁOŚCI